进入21 世纪以来，动脉粥样硬化性疾病所致的心脑血管事件已成为我国人口死亡的第一位原因，冠心病和脑血管病也已成为门诊和住院的最常见病种。来自古方“ 苏合香丸”，以“ 芳香温通”为特点的麝香保心丸上市三十年来，经过大量基础和临床研究，逐步从缓解心绞痛症状的药物发展为预防心绞痛的药物而越来越多地用于临床。近年来，开始探索其对心脑血管病患者远期预后改善的作用，并取得一定成果。以下介绍这方面的一些新进展。

 

 

       慢性稳定性冠心病患者的心肌缺血可以表现为心绞痛症状，也可以是无症状性的。目前的研究已明确，不管是否伴有症状，心肌缺血不仅影响患者的生活质量，而且影响其预后：心肌缺血负荷越重，预后越差，心血管事件发生率越高。早在1997年贾连旺等人在《中国中医急症》杂志就报告了一项麝香保心丸治疗老年冠心病SM患者的疗效观察结果。采用麝香保心丸对58例患者进行治疗的观察结果表明，麝香保心丸和硝酸异山梨酯均明显减少老年冠心病患者SMI发作次数、缩短SMI持续时间。该研究采用随机分期自身对照法。每一例患者分期轮换服药：治疗期服用麝香保心丸，对照期服用硝酸异山梨酯，均为4周1个疗程；各疗程期间停药1 周。结果显示，治疗期和对照期用药前后SMI 发作次数和持续时间均有显著差异，但两期相比，治疗期差异更为显著，提示麝香保心丸疗效更优。另外，患者在SMI 改善的同时，治疗期较对照期室性早搏减少，与用药前比较有显著差异，且患者耐受性良好。该研究提示，麝香保心丸安全有效，可作为老年SMI 的一线药物。

 

       2006年，翁国露等人进行了一项为期4周、纳入230例SMI 患者的研究，比较麝香保心丸与硝酸异山梨醇酯的疗效。该研究病例均符合缺血性心脏病诊断标准，其中麝香保心丸组120 例患者，冠心病87 例，缺血性心肌病14例，运动试验阳性19例。显效标准为心电图ST-T改变恢复至大致正常；好转的标准为降低的ST 段回升0.5 mm 以上，T波平坦变为直立，T波倒置变浅25% 以上，传导阻滞改善；无效标准为治疗前后心电图无变化。2小时动态心电图结果显示，经麝香保心丸治疗后患者的早搏次数明显减少、平均每分钟持续时间明显缩短，由治疗前的每次6.21 分钟缩短至治疗后的1.13分钟（P<0.05）。治疗前后有显著差异，疗效优于硝酸异山梨醇酯对照组。患者服用麝香保心丸后的第1 周，有效率即达71.6% 。随着疗程延长，疗效逐步提高，至第4周疗效达75.8% 。所有患者心肌缺血发作时间均缩短。另外，在麝香保心丸使用中未发现毒副作用，治疗安全可靠，长期服用也无耐药性。

 

       2003年，张金生等人的一项研究观察了41 例冠心病SMI 患者服用麝香保心丸后的临床疗效。在该研究中，治疗组患者口服麝香保心丸每次2粒,每日3次；对照组患者口服潘生丁50mg, 每日3次肠溶阿司匹林片50 mg, 每晚1次。除心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油片外,试验期间两组患者均停用其他治疗心血管系统疾病的相关药物，随访4周。结果表明，治疗后两组患者ST 段压低次数明显减少，压低持续时间明显缩短，而麝香保心丸治疗组疗效（均减少50% 以上）较对照组更为显著。另外，治疗组患者平均心率、收缩压、心肌耗氧量均较治疗前明显降低，而对照组则无显著差异。治疗组各种类型早搏的发生次数也较治疗前明显减少。此项观察结果同样提示，麝香保心丸是治疗冠心病SMI 的有效药物。

 

       2003年，刘凤英等人的研究观察了麝香保心丸联合果糖注射液治疗SMI患者的临床疗效，该研究纳入的60例患者经心电图检查均有明显ST-T改变或T波变化，核素心肌显像（ECT）显示心肌缺血。患者被随机分为麝香保心丸+ 1,6- 二磷酸果糖静脉滴注组和单用麝香保心丸治疗组，4周为1疗程。结果表明，随着治疗日程后移，两组有效率均逐步提高，中西医联合治疗组疗效从第一周的36.7％ 逐步达到第四周的70％，而单药组疗效从23.3％上升至40％，单药组治疗期间疗效上升慢，总疗效不及治疗组。此项研究表明中西医结合治疗SMI疗效更好。

 

 

       慢性稳定性心绞痛在目前的临床诊疗中占冠心病患者的大多数，这些患者因心绞痛发作，生活和工作质量下降，而且有较高的心血管事件发生和死亡风险。治疗目的包括：①改善患者症状、提高生活质量和运动耐量；②预防心血管事件发生和死亡、改善患者预后。对于前一目的，西医有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导。然而，慢性稳定性心绞痛心血管事件二级预防则未能被满意实施：或由于西药的不良反应（如他汀类药物所致的肝功能损害、阿司匹林所致的消化道出血等），或仅由于患者对西药存在顾虑而依从性差。

 

       麝香保心丸是治疗心绞痛、胸闷和心肌梗死的经典中成药，源于宋代经典名方《太平惠民和剂局方》中的苏合香丸，在过去的30 年中，已有多项基础及临床研究证明，麝香保心丸具有保护血管内皮、稳定易损斑块和促进治疗性血管新生的作用，长期服用可能改善缺血心肌血供，降低心绞痛发生率，减少心肌梗死等心血管事件。

 

 

       动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，而内皮功能障碍是动脉粥样硬化的一个始动因素，因此，保护血管内皮、防治内皮功能障碍已成为防治动脉粥样硬化的重点方向。

 

       已有研究证实，内皮一氧化氮合酶（eNOS）活性降低及一氧化氮（NO）合成减少与血管内皮细胞损伤及内皮功能障碍密切相关。一项在120例心绞痛患者中进行的研究表明，与对照组（服用单硝酸异山梨酯）相比，麝香保心丸治疗60天可显著升高患者体内NO、eNOS 及超氧化物歧化酶（SOD）水平。另一项纳入67例变异型心绞痛患者的研究显示，与单硝酸异山梨酯相比，麝香保心丸治疗4周后，患者体内NO水平明显升高，内皮素(ET) 水平明显降低，两组患者临床症状改善总有效率相近（分别为87.5% 和87.1%）。上述研究提示，麝香保心丸可通过升高NO和eNOS表达水平，发挥保护血管内皮细胞及抗动脉粥样硬化的作用。

 

       一项纳入80例冠心病患者的研究也证实，麝香保心丸治疗3个月可较常规治疗明显改善高分辨率超声测定的肱动脉血流介导的内皮依赖性舒张功能（FMD）, 治疗6个月明显改善血NO、NOS、SOD、ET水平。提示冠心病患者在常规治疗基础上长期服用麝香保心丸可进一步改善血管内皮功能。

 

 

       易损斑块的形成与临床急性冠脉事件发生密切相关，研究表明，斑块纤维帽内的基质金属蛋白酶（MMP）在易损斑块的发生和破裂中具有重要作用。

 

       一项纳入40 例不稳定性心绞痛患者的自身交叉对照研究显示，与常规治疗相比，常规治疗联合麝香保心丸治疗可显著降低患者血清MMP-2表达水平。另一项纳入112例急性冠脉综合征患者的研究表明，与对照组相比，麝香保心丸治疗30天后，患者体内与动脉壁炎症反应和斑块易损性有关的炎症介质C- 反应蛋白（CRP）、纤维蛋白原（FIB）和D-二聚体（D-dimer）水平显著降低；同样另一项纳入41例动脉粥样硬化患者的研究也表明，与对照组相比，麝香保心丸治疗6个月可显著降低患者体内CRP、FIB和D-dimer水平。上述研究结果提示，麝香保心丸可有效抑制动脉壁炎症反应，起到稳定斑块的作用。

 

 

       心肌梗死后，新生血管的形成可在梗死区域附近形成新的侧支循环，改善心肌缺血状态。体外研究及动物试验表明，麝香保心丸具有促进治疗性血管新生，显著减小心梗面积，促进缺血心脏冠状动脉侧支血管生成，改善心肌缺血状态，保护心肌等作用。

 

       一项纳入10 例稳定性冠心病患者的临床研究表明，在相同多巴酚丁胺负荷及心肌需氧程度下，在原有药物治疗基础上加用麝香保心丸治疗6个月后，可显著提高静息时相对血流密度分数70% 以下节段的血流储备分数，且这种作用在相对血流密度分数为60% 或50%的心肌节段中更为明显，提示长期服用麝香保心丸可能改善冠心病患者心肌血流灌注。

 

 

       一项纳入200 例冠心病稳定性心绞痛患者的随机对照临床试验，在平均随访2.25年后，结果显示，治疗组在冠心病常规药物治疗基础上加用麝香保心丸的疗效优于常规冠心病药物治疗对照组（P<0.05）。这表明，长期（至少6个月）服用麝香保心丸可明显减少心绞痛的发作及其他临床事件的发生。

 

 

       对药物治疗无效的重度或顽固性心绞痛，血运重建是缓解患者症状的有效手段。血运重建也是降低这些患者并发症（心功能不全、心律失常）的重要治疗手段，但不少患者术后仍有心绞痛发作，冠状动脉再狭窄发生率仍高达30％~60％，其发生机制主要包括血管弹性回缩、损伤部位血栓形成、新生内膜过度增生及负性血管重构等。术后仍然需要进行药物治疗，其中中药是常被选用的有效药物。

 

 

       支架置入术的临床应用有效地阻止了血管弹性回缩和负性重构的发生，但不能解决内膜增生问题。血管平滑肌细胞（VSMC）的异常增殖是高血压、冠状动脉粥样硬化和PCI术后再狭窄等疾病的主要病理生理机制。

 

       PCI术后VSMC的异常增殖受多种神经内分泌因子调节，其中ET-1作为一种强烈的促有丝分裂原，能促进VSMC分裂增殖，最终导致内膜增厚，引起PCI术后再狭窄。介入手术中球囊扩张或支架的机械性扩张，都可导致血管内皮细胞损伤，从而激活大量的血管活性物质，其中包括ET-1。

 

 

       观察麝香保心丸对ET-1诱导后原代培养的人脐动脉VSMC增殖和细胞周期影响的体外试验结果表明，麝香保心丸能够有效抑制ET-1 诱导的人脐动脉VSMC增殖，且呈剂量依赖性，但对活细胞数目和乳酸脱氢酶（LDH）释放水平均没有影响，提示麝香保心丸对VSMC 无毒性作用。ET-通过刺激VSMC从G1 期进入S期诱导细胞增殖作用，因而，麝香保心丸的作用机制可能与其抑制细胞周期从G1期进入S期有关。

 

       动脉血管壁的VSMC 分为收缩型、合成型及之间的过渡表型。收缩型为成人正常动脉壁VSMC的主要表型，通过收缩和舒张，改变血管内径，维持血管张力，控制血压，而合成型是胚胎发育过程中的主要表型，在血管损伤修复、高血压动脉硬化和PCI术后再狭窄的病理生理过程中发挥重要作用。血管损伤时，正常的VSMC能够从收缩表型转变为合成表型，导致VSMC大量增生。

 

       该研究小组的另一项研究表明，麝香保心丸在一定的体外培养浓度下可使VSMC系RASMC P8的部分合成型细胞转化为收缩型细胞，抑制RASMC P8的增殖作用。此研究为临床应用麝香保心丸抑制VSMC增殖、预防PCI术后再狭窄的发生提供了试验依据和理论基础。

 

 

       麝香保心丸作为一种治疗冠心病以及PCI术后再狭窄的有效药物，在临床上已被广泛应用，并取得了良好的临床效果。

 

       一项纳入176例PCI术后的冠心病患者的研究比较了常规治疗加用麝香保心丸与单纯常规治疗的临床效果。结果显示，PCI术后在常规应用抗血小板、调脂和β 受体阻滞剂等治疗基础上，加用麝香保心丸治疗半年，可较常规组治疗显著减少心绞痛发作例数和临床再狭窄例数，造影证实了再狭窄发生例数也显著减少，提示麝香保心丸具有预防PCI术后再狭窄的作用。

 

       另一项观察麝香保心丸防治冠心病患者PCI后再狭窄疗效的研究，将60例确诊为冠心病心绞痛且已接受PCI治疗的患者随机分为2组，试验组30例患者在阿司匹林、氯吡格雷等治疗的基础上加服麝香保心丸，对照组仅服用基础药物。

 

       随访9个月后，试验组患者血管再狭窄发生率显著低于对照组（2.97% 对6.70%），临床症状改善率显著高于对照组（90% 对70%）。该研究证实，双联抗血小板治疗联合麝香保心丸用以防治PCI术后再狭窄的临床疗效和冠脉造影结果均优于单用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗组，且治疗过程中未发现明显不良反应，服用安全、有效。

 

 

       必须强调，任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据的基础上，这可以大大提高医学界对疾病的认知水平和临床疗效，降低治疗及用药盲目性。循证医学是目前指导临床实践的主要依据之一，被认为是真实、有临床重要意义、适于临床实践的最佳科学证据。2011 年，由复旦大学附属中山医院和华山医院共同牵头，全国100 家三甲医院共同参与，拟对2700 例患者进行临床观察的随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照研究也顺利开展，该项目将评估麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病的临床转归，预期获得麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病疗效、安全性、远期心血管事件影响的科学评价，建立强大的临床研究证据基础，这将对实现中药现代化产生积极的推动作用。