上海长征医院  伍峰 吴宗贵

 

       吴宗贵，主任医师、教授、博士生导师。现任上海长征医院心内科主任。中国医师协会中西医结合心血管病专家委员会主任委员，中国中西医结合学会心血管病专业委员会候任主任委员，中华医学会心血管病专业委员会常务委员，国家中医药管理局中西医结合心血管内科学科带头人，上海市中西医结合心血管病研究所所长。

 

       心血管病已经成为严重危害人类健康的疾病，国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2012》指出，我国心血管病现患人数为2.9亿，每10秒就有1人死于心血管病。冠心病最常见的心血管病之一，其诊治现状非常严峻。以扩张冠状动脉、改善心肌缺血为目的的相关药物研发，是冠心病诊疗工作的重中之重。麝香保心丸是临床常用的冠心病治疗中成药之一，上市已有30余年，疗效和安全性已得到了长期实践的验证，为中西医结合治疗冠心病提供了思路和证据。本文将探讨麝香保心丸快速扩张冠状动脉、改善心肌缺血的相关机制。

 

 

       目前，临床诊断冠心病均遵循着“ 金标准”——冠状动脉造影结果，若造影结果提示患者血管狭窄≥50%，即诊断为冠心病，此项诊断标准源自1974 年发表于《美国心脏病学杂志》的一项动物试验。

 

       血管管腔狭窄引起的心肌缺血是冠心病病理的中心环节。冠心病治疗应以心肌缺血为中心，并考虑炎症、血小板聚集、血管痉挛、微血管功能异常、内皮功能紊乱、临界冠脉狭窄等相关危险因素进行综合治疗。合理改善冠状动脉血运的药物可以挽救频死心肌，改善患者心肌缺血症状及临床预后。大量实验数据证实，麝香保心丸具有显著扩张冠状动脉、改善心肌缺血的作用，可被应用于冠心病的治疗疗效甚佳。

 

       在冠心病治疗中，麝香保心丸主要应用于稳定型心绞痛的治疗，通过其快速扩张冠状动脉的作用，迅速恢复心肌的血供。对于不稳定型心绞痛及心肌梗死的治疗，目前虽仍以介入治疗为主。但麝香保心丸亦具有明确的扩张冠状动脉作用，可以改善心肌血供，保护心肌组织，可用于此类患者介入术后的辅助治疗。

 

 

       在麝香保心丸上市之初，研究即证实药物具有扩张冠状动脉作用，且起效时间较快（最快30秒起效），其中83.4%的患者在5分钟内缓解症状。此后，麝香保心丸相关临床研究不断进行，其快速扩张冠状动脉、改善心肌缺血的疗效也逐渐明晰。

 

       李树岗等人的研究比较了麝香保心丸与硝酸异山梨酯缓解稳定性心绞痛的疗效。研究共纳入100例确诊为稳定性心绞痛的患者，随机、双盲分为治疗组（55 例）和对照组（45例）。在心绞痛发作时按内科常规处理，同时分别加用麝香保心丸8~10粒或硝酸异山梨酯10~ 20 mg舌下含服，其疗效结合患者症状、30分钟内心电图表现判定，分为显效、有效或无效。

 

       结果提示，麝香保心丸组和硝酸异山梨酯组患者心绞痛症状均可明显缓解，且两组疗效无显著差异（总有效率为麝香保心丸组89.1%对硝酸异山梨酯组86.7% ，P>0.05）。2组患者在心绞痛缓解前的收缩压、舒张压、脉压、心率无显著性差异(P > 0. 05) 。在心绞痛缓解的后收缩压、舒张压、心率有差异显著( P 均< 0. 05) ，硝酸异山梨酯组患者血压显著降低, 心率显著加快（P 均＜ 0.05，图2）。研究者指出，硝酸异山梨酯虽可通过扩张血管平滑肌改善外周及冠状动脉血运，减低心肌氧耗，缓解心绞痛症状，但在用药过程中，可使部分患者血压降低，反射性兴奋交感神经，加快心率，缩短心舒张期，降低冠状动脉灌注压并缩短冠状动脉灌注时间，加重心肌缺血缺氧。与之相比，麝香保心丸对血压、心率影响小，是一种安全、疗效肯定的冠心病心绞痛治疗药物，可广泛用于临床各型心绞痛的治疗。且患者应用麝香保心丸的显效率可能高于硝酸异山梨酯。

 

 

       除以上证据外，不断发展的影像学技术也验证了麝香保心丸快速扩张冠状动脉、改善心肌缺血的疗效。

 

       发展迅速的正电子发射断层扫描（PET）技术在冠心病、肿瘤和脑部疾病的诊疗中具有重要的价值，能够在形态学改变前发现亚临床病变，并能评价疾病的治疗效果。

 

       复旦大学附属华山医院倪唤春进行的一项研究采用PET技术评价了应用麝香保心丸对冠心病患者心肌血流的影响。研究共纳入10例冠心病患者，在原有基础药物上加用麝香保心丸每日3 次、每次2粒，治疗维持6个月。在治疗前后应用PET技术进行心肌灌注显像，测定被分析心肌节段相对冠状动脉血流储备分数和相对血流密度分数。

 

       结果提示，在所分析的180 个心肌节段中，静息时相对血流密度分数在70%以下的节段可见麝香保心丸治疗显著提高相对血流储备分数，且此趋势在相对血流密度分数＜ 60%、小于50%的心肌节段中表现得愈加明显。

 

       此项研究从影像学角度证实了麝香保心丸对冠心病患者心肌血流灌注的改善作用。

 

 

       麝香保心丸快速扩张冠状动脉、改善心肌缺血的疗效业已明确，其机制尚值得探讨。在国家“十一五”支撑计划重点项目的支持下，第二军医大学及清华大学专家组开展了药物物质基础研究，从麝香保心丸中共分离得到95种纯化合物，其中4 种为新型化合物。有关血清药物化学研究显示，麝香保心丸有30 种入血成分。在以上研究的基础上，系统生物学研究进一步进行，逐步明确了麝香保心丸保护血管内皮、稳定易损斑块、抑制炎症反应、双向调节新生血管等作用，从理论角度阐明了药物快速扩张冠状动脉、改善心肌缺血的机制。

 

       麝香保心丸治疗冠心病的优势何在？除疗效和起效速度与硝酸酯类药物无显著差异外，药物还具有良好的安全性。患者应用麝香保心丸不仅头痛等不良反应极少（既往研究显示头痛发生率仅为0.9%），且对血压、心率影响小，长期服用也未见耐药性报道。此外，麝香保心丸独特的微粒丸技术保证了药物的稳定性，方便携带与储存。因药粒小、服用也较方便。麝香保心丸舌下含服的服用方式可以保证药物迅速起效，对胃肠道的刺激性较小。国家食品药品监督管理总局国家药品不良反应监测中心报告显示，麝香保心丸不良反应轻微，仅舌下含服偶有麻舌感。由此可见，疗效和安全性俱佳的麝香保心丸是冠心病患者的有效、安全之选。

 

 

       综上所述，作为临床治疗冠心病的经典中药，麝香保心丸可以迅速扩张冠状动脉、改善心肌缺血，是冠心病患者（尤其是无法耐受硝酸酯类药物不良反应患者）的理想治疗药物。麝香保心丸循证医学研究、临床注册登记研究等不断积累的证据也将推动其在冠心病的治疗之路上越走越远！