摘自《医学论坛报》  浙江大学医学院附属第一医院心内科     陈君柱

       冠心病药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死,改善生存;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外,还应积极处理危险因素。

       众多基础和临床研究已经证实,麝香保心丸具有扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制炎症、稳定易损斑块等血管保护作用,及其特有的促进治疗性血管新生作用。在冠心病临床治疗中,麝香保心丸确能满足多种目的(图1)。一方面,通过快速扩张冠状动脉而迅速改善心绞痛症状;另一方面,通过保护血管和促进治疗性血管新生而发挥改善心肌缺血的中长期作用,同时延缓冠心病进展,减少远期心血管危险事件的发生。

                                                           氧耗增加时的预防

       对于已有冠状动脉粥样硬化的患者,预防性使用麝香保心丸可以有效预防心肌缺血的发生。运动平板试验发现麝香保心丸能提高运动耐量。麝香保心丸治疗后冠心病患者的心电图显示,运动至ST段压低时间、运动至心绞痛发作时间、总运动时间明显延长,而运动终点至ST段回复时间缩短。

       麝香保心丸预防性使用还与其稳定易损斑块的作用有关。麝香保心丸通过保护血管内皮、抑制血管壁炎症起到稳定易损斑块的作用。动物试验发现,预先服用麝香保心丸一段时间,结扎大鼠冠状动脉形成心肌梗死后梗死面积比未服药的对照组小。因此,预防性使用麝香保心丸,能够提高心肌耐缺氧能力,减少心绞痛的发生,并可能在一定程度上减少危险事件的发生。

                                                          症状性心肌缺血的治疗

       检查技术可发现,某些冠心病虽有心肌缺血,但无临床症状,或有心绞痛症状,每日又有多次一过性心肌缺血发作,称为“隐性冠心病”或“无症状性心肌缺血”。在心源性猝死者中,约有1/4死者生前无任何冠心病症状。钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂可使心肌缺血发作减少,但需要注意不良反应的发生。

       麝香保心丸能降低心率和收缩压,降低心肌耗氧量,提高心肌对缺氧的耐受性,可使无症状心肌缺血患者ST段压低次数、持续总时间均减少50%以上,并对各种早搏亦有较好疗效。

                                                            缓解各种类型的心绞痛

       麝香保心丸是唯一有运动平板试验证据的中成药,能快速缓解心绞痛症状,改善心电图表现。其起效时间与硝酸酯类药物接近,缓解临床症状能在最短30秒起效,有83.4%的患者5分钟内缓解。并且,无硝酸酯类常见的头痛、血压降低、心率加快等不良反应,在很多硝酸酯类药物禁忌的情况下仍可使用。临床可见经麝香保心丸治疗后,冠心病患者的硝酸酯类药物消耗量减少,心绞痛发作次数减少。

       麝香保心丸治疗心绞痛的临床疗效,已被较多有关临床症状、心电图、心肌影像学的评价证实。

                                                              预防急性冠脉综合征

       急性冠脉综合征(ACS)的病理基础是冠状动脉内存在易损斑块,其脂质核心大、纤维帽较薄、平滑肌细胞少见而多炎性细胞浸润,因而易于破裂,继而发生痉挛、出血和血栓形成,最终导致冠脉完全或部分阻塞、心肌供氧量突然减少,表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和猝死等一系列临床综合征。麝香保心丸能抑制炎症介质,减轻血管炎症反应,稳定易损斑块,减少心律失常、心肌梗死等恶性心血管事件的发生。

       吴俊荣等将75例ACS患者随机分为治疗组(38例,麝香保心丸加用常规治疗)和对照组(37例常规治疗),治疗8周。与对照组相比,治疗组心电图缺血性改变明显减轻(P<0.05)。治疗组死亡、新发心肌梗死、顽固性心肌缺血等复合性缺血事件发生率为5.26%,明显低于对照组的35.14%,差异具有显著性(P<0.05)。

       另外,曾群英等在153例ACS患者中使用麝香保心丸治疗1年发现,患者复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭、需介入治疗和冠脉旁路移植术以及需再住院治疗的发生率少于对照组(P<0.05)。

                                                             心肌梗死恢复期的治疗

        动物实验已证明,麝香保心丸能增加心肌缺血区血流灌注,升高血浆超氧化物歧化酶水平,减少氧自由基的产生。还可增加血浆前列环素浓度,从而减少心肌损伤和心肌梗死面积,并能够抑制心室重构及改善梗死后的左室重构,降低心衰和心律失常发生率,延缓心力衰竭的出现。另外,麝香保心丸还减少心绞痛再发、心力衰竭、心肌梗死再发及再住院的发生率,以及促进治疗性血管新生作用,使得缺血心肌得到重新建立的侧支循环血供,可能对改善心肌梗死患者的远期预后发挥重要作用。

       韩国杰等发表的研究中,98例急性心肌梗死患者在采用尿激酶常规溶栓的同时服用麝香保心丸,1个月后,加用麝香保心丸组的患者再灌注心律失常发生率(51.43%)显著低于对照组(80.49%,P<0.05),心力衰竭发生率(8.7%)和梗死后心绞痛发生率(4.35%)也显著低于对照组(30.77%,P<0.05;19.23%,P<0.01)。

                                                             介入治疗后预防再狭窄

       介入治疗过程中,导管及球囊对血管内膜的损伤会造成血管胶原、平滑肌等的增生,损伤部位微小血栓形成,进而可能引起治疗部位的血管再狭窄。谢春毅等发现,麝香保心丸对损伤血管的胶原增生具有抑制作用,在建立了兔髂动脉硬化模型后,使用球囊拉伤动脉内膜,事先服用麝香保心丸试验组的血清Ⅰ型胶原浓度降低,Ⅰ型胶原表达受到明显抑制(P<0.01),动脉管腔狭窄和管壁增厚程度较未服用麝香保心丸组轻(P<0.01)。麝香保心丸配合抗血小板药物使用,能够减少介入治疗后的再狭窄发生,可能与抑制炎症反应,促进支架部位内皮化,减少胶原和平滑肌增生有关。

       介入治疗后使用麝香保心丸的意义还在于有效保护其他节段血管,抑制动脉粥样硬化斑块的进展,减少再次需要介入治疗的比例。

       周贤刚等对25篇文献共计2577例患者进行了荟萃分析,显示麝香保心丸治疗冠心病心绞痛有效,安全性较高,他们认为在目前西药治疗、介入治疗与外科治疗等的效果均不能令人满意的情况下,麝香保心丸单独应用或与西药联合对于冠心病心绞痛的治疗是一种有前景的选择。因此,建议服用麝香保心丸2粒,1日3次,持续6个月至1年,同时配合阿司匹林等西药联合使用,以期改善心绞痛发作的症状,延缓冠心病的发展和减少远期危险事件的发生(表1)。

       罗心平等对麝香保心丸长期用药的临床安全性和耐受性进行了评价,强化治疗组连续服用麝香保心丸6个月至1年,每次2粒,1日3次,胸痛时舌下含服1~2粒,单日允许最大剂量12粒。结果显示无严重不良反应发生,且患者可良好耐受,胸痛发作时舌下含服麝香保心丸后症状均能得到快速缓解(表1)。

                                                                         结语

       麝香保心丸通过扩张冠脉、保护内皮、稳定斑块和促进治疗性血管新生,从造成心血管危险事件的多种途径发挥作用,遏止或延缓了冠心病发生发展过程,减少了心血管危险事件的发生。相信随着麝香保心丸基础和临床研究的进一步深入,中西医结合治疗心血管疾病将拓展出更广阔的前景。