作者：福建省立医院心血管内科　刘鸿闽

 

病例回放：

 

男性，73岁，因“胸闷、心悸一周”来院。患者平素尚健康，仅在劳累后有胸闷不适、心慌，休息后可以缓解，近一周发作次数增加，每日一次，偶伴有心前区疼痛，无放射，即刻舍下含服麝香保心丸后症状缓解。有高血压、冠心病史10年，长期服用贝它乐克、异搏定，血压可以控制在145/90mmHg，同时服用阿司匹林、通心络、复方丹参滴丸。查体未见明显异常。心电图检查示窦性心律，ST段压低≥0.5mm，T波略低。住院诊断：冠心病心绞痛  原发性高血压

 

病例特点：

1、  老年男性，高血压、冠心病史10年，长期服用抗高血压、抗凝药物及多种中成药。

2、辅助检查  心电图检查示窦性心律，ST段压低≥0.5mm，T波略低。

 

治疗要点：

1、  高血压患者长期的坚持治疗血压控制良好。

2、  病人坚持服用冠心病指南用药，治疗方法也是很正确的，

3、  但是，协同治疗的通心络及复方丹参滴丸是否合适？长期服用此类中成药会照成何种不良反应？社区医生在冠心病的中成药选择上到底有什么讲究，大家共同来探讨一下。

 

 

　　治疗冠心病的中成药有很多种，但是大致可分为活血化瘀药和芳香温通药两种常用类型，但很多医生在使用当中常常混淆两者的区别。活血化瘀药的代表药为含丹参、三七、水蛭、蜈蚣等活血化瘀成分的制剂，从现代药理角度来看，具有降低血粘度、抑制血小板聚集、防止血栓形成甚至溶栓的作用，也就是主要针对“血液”起作用；芳香温通药代表药常用的是麝香保心丸，含有麝香、苏合香、肉桂、人参、蟾酥等，具有保护血管内皮、阻遏动脉粥样硬化进展、稳定血管斑块等作用，近年还发现能够促进缺血心肌的血管新生（通俗称为“药物搭桥”），可以概括为针对“血管”起作用，所以活血化瘀和芳香温通药物是有着很大的不同，临床使用需要根据病人的情况加以选择。

 

 

　　活血化瘀药应用广泛，疗效显著，对于冠心病患者，可有效改善血液高凝状态，随着血粘度的降低，淤阻解除，循环状态也得已改善。所以对于这样一类以血液高凝状态为主要矛盾的病人，适合使用活血化瘀类药物。但在一定程度对活血化瘀的副作用以及潜在的危险性，临床上往往不够重视，尤其要慎重对待下列冠心病患者使用活血化瘀药：
1，冠心病合并慢性肝病、肝硬化患者，此类患者极易出现上消化道大出血。而长期使用活血化瘀药可以进一步抑制血小板凝集。临床实践中也观察到，大量、长期使用活血化瘀药可以诱发胃肠道出血。

 

2，冠心病合并支气管扩张患者，临床应用活血化瘀药要慎重，在支气管扩张稳定期，要慎用或少用，在咯血期应禁用。

 

3，冠心病患者脑部检查发现有先天性血管畸形、动脉瘤等慎用或忌用活血化瘀药，以防脑出血。

 

4, 冠心病合并血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病等患者，极易出现自发性出血，故应忌用或慎用。

 

5, 有出血性脑卒中史或长时间服用阿司匹林的患者,应忌用或慎用。

 

　　由于单味中药丹参、川穹、三七等，以及组方中含有这些药物的中成药，有不同程度的抗血小板作用，造成抗凝作用叠加；并且阿司匹林和很多活血化瘀的中成药都有胃肠道刺激作用，合用也可能会带来胃肠道不良反应的叠加。所以，应用活血化瘀药时要注意随时监测：血小板、出凝血指标、微循环指标等及不良反应的发生。

 

 

　　芳香温通法是治疗冠心病的经典法则,芳香温通治疗侧重于冠状动脉血管壁的病理变化,主要在“脉”，其代表药是麝香保心丸，麝香保心丸不仅可以快速缓解胸闷、胸痛、心绞痛等症状，长期使用能有效地保护血管内皮，改善缺血心肌血供，避免了活血化瘀药久服破气的弊端。

 

　　冠心病防治的关键是血管保护，通过阻遏动脉粥样硬化病变、稳定斑块等来延缓冠心病的病程。麝香保心丸长期服用不仅具有内皮保护功能，还有一个好处是促进心脏“自身搭桥”。人体具有自身代偿机制，用于损伤后的修复。心肌缺血后，周围的组织会发生复杂的反应，生长新的小血管缓解缺血心肌供血，但是这种代偿作用比较有限，不足以完全代偿心肌血供。通过药物的使用，可以使得这一修复过程更有效。麝香保心丸的独特之处就是能够促进缺血心肌的血管新生，完善机体的代偿作用，并且在临床治疗中能够持续地改善心肌缺血，冠心病得到比较根本的改善。

 

　　因此，麝香保心丸对于动脉粥样硬化病变严重、胸闷憋气症状明显的病人较为适合，由于长期使用不良反应小，可以促进治疗性血管新生，尤其适合预防心肌梗死等心血管意外的发生。除孕妇禁用以外，各种类型的冠心病患者都可使用。临床使用当中应注意，在舌下含服麝香保心丸的过程中部分人可能出现唇舌麻木感，改为吞服即可解决。

 

　　对于，前面病例中的老年患者，同时服用抗凝药及活血化瘀类中成药，明显增加了患者重要脏器出血的机会，甚至致命性大出血的发生。所以,在临床使用当中，应根据疾病的主要矛盾是在“血”还是“脉”来选择治疗药物，可使用活血化瘀药物短期调节血粘度，使用芳香温通药物可以长期保护血管及促进缺血心肌的血管新生，从而建立新的侧支循环，改善缺血心肌血供,减少远期心血管事件发生。

 

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